Pflichtversicherungs-Tatbestände nach § 5 SGB V
Wer pflichtversichert ist, kann grundsätzlich nicht in die PKV wechseln — Ausnahmen für Arbeitnehmer ab JAEG (§ 6 SGB V) und für KSK-Mitglieder (§§ 1, 10 KSVG mit Wahlrecht).
| Tatbestand | Rechtsgrundlage | Folge |
|---|---|---|
| Arbeitnehmer bis JAEG | § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V | Pflichtmitglied GKV — bis JAEG 77.400 € (2026) |
| Bezieher Arbeitslosengeld I | § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V | Pflichtmitglied · Beitrag aus ALG I |
| Landwirte (KVLBG) | § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V | Pflichtmitglied LKK |
| Künstler / Publizisten · KSVG | § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V · §§ 1, 10 KSVG | Pflichtmitglied GKV (KSK trägt AG-Anteil) |
| Studierende bis 30 J. | § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V | KVdS · ohne Krankengeldanspruch |
| Rentenbezieher (KVdR) | § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V | Pflichtmitglied bei Erfüllung 9/10-Regel |
| Selbständige ohne Pflichttatbestand | § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V | Freiwillige Versicherung GKV oder PKV-Wahl |
Pflichtversicherte Arbeitnehmer haben keine PKV-Wahl, solange das Bruttoeinkommen unterhalb der JAEG bleibt. Bei Überschreitung der JAEG tritt nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Versicherungsfreiheit ein — dann Wahl zwischen freiwilliger GKV (§ 9 SGB V) und PKV. Quelle: § 5 Abs. 1, § 6 SGB V; § 1 KSVG.
JAEG 2026 — Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 SGB V
Die JAEG ist die Schwelle, ab der Arbeitnehmer versicherungsfrei sind und in die PKV wechseln dürfen. Sie wird jährlich vom BMG bekanntgegeben.
§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V regelt die Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die JAEG übersteigt. Das BMG legt die Grenze in der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung fest — 2026: 77.400 € pro Jahr (allgemeine JAEG). Für Bestandsfälle vor 2003 gilt eine besondere JAEG (§ 6 Abs. 7 SGB V) — derzeit auf Höhe der BBG KV (69.750 €). Bei Überschreitung muss die Schwelle auch im folgenden Kalenderjahr fortbestehen, bevor Versicherungsfreiheit tatsächlich eintritt (§ 6 Abs. 4 SGB V).
| Stufe / Grenze | Wert 2026 | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| JAEG 2026 (allgemein) | 77.400 € / Jahr | § 6 Abs. 6 SGB V · BMG-RechengrößenVO 2026 |
| JAEG 2026 (Bestand vor 2003) | 69.750 € / Jahr | § 6 Abs. 7 SGB V (besondere JAEG) |
| BBG KV/PV 2026 | 5.812,50 € / Monat | § 223 Abs. 3 SGB V · 69.750 € jährlich |
| BBG RV 2026 (West) | 8.450 € / Monat | § 159 SGB VI · 101.400 € jährlich |
| Mindesteinkommen Selbständige · GKV | 1.248,33 € / Monat | § 240 Abs. 4 SGB V · 1/40 BezGr. |
| KSK-Mindestgewinn | 3.900 € / Jahr | § 3 Abs. 1 KSVG |
Die JAEG bezeichnet das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt — also das laufende Brutto plus regelmäßige Einmalzahlungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld. Einmalige außergewöhnliche Zahlungen (z. B. Abfindungen) zählen nicht. Maßgebend ist die Prognose für das laufende Kalenderjahr, nicht der bereits erreichte Vorjahreswert. Quelle: § 6 SGB V; SV-Rechengrößenverordnung 2026.
Beitragsbemessungsgrenze KV/PV 2026 — Deckelung der Beitragsbemessung
Über die BBG hinausgehende Entgeltteile bleiben in der GKV beitragsfrei. Aus der BBG folgt der GKV-Höchstbeitrag — und damit die Deckelung des KSK-Zuschusses zur PKV.
§ 223 Abs. 3 SGB V deckelt die Beitragsbemessung in der GKV/PV auf die monatliche Beitragsbemessungsgrenze. 2026: 5.812,50 € pro Monat beziehungsweise 69.750 € pro Jahr — bundeseinheitlich. Brutto-Anteile darüber bleiben für den GKV-Beitrag außer Betracht. Für die PKV ist die BBG nur indirekt über den AG-Zuschuss (§ 257 Abs. 2 SGB V) relevant — der Zuschuss ist auf den hälftigen GKV-Höchstbeitrag begrenzt.
Höchstbeiträge KV / PV 2026 — abgeleitete Werte
Aus BBG und Beitragssatz folgen die Höchstbeiträge.
| Bezugsgröße | Höchstwert 2026 | Berechnung |
|---|---|---|
| GKV-Höchstbeitrag KV (allgemein + Ø Zusatz) | 1.017,19 € / Mon. | 5.812,50 € × 17,5 % |
| Hälftiger Höchstbeitrag (AG-/AN-Anteil bzw. KSK) | 508,59 € / Mon. | 1.017,19 € / 2 |
| PV-Höchstbeitrag (mit Kinderlosen-Zuschlag) | ~ 279,00 € / Mon. | 5.812,50 € × 4,8 % |
| KSK-Zuschuss-Deckelung (PKV-Wahl) | max. 508,59 € / Mon. | § 10 KSVG · § 257 SGB V analog |
Versicherte mit Einkommen oberhalb der BBG zahlen in der GKV den Höchstbeitrag — der Zusatzaufwand für PKV-Beiträge muss diesen Betrag substantiell unterschreiten, damit ein PKV-Wechsel kurzfristig wirtschaftlich ist. Quelle: §§ 223 Abs. 3, 240–242, 257 SGB V; SV-Rechengrößenverordnung 2026.
Familienversicherung nach § 10 SGB V — kostenloser Schutz für Ehegatten und Kinder
In der GKV werden Familienangehörige beitragsfrei mitversichert. In der PKV benötigt jede Person einen eigenen Vertrag mit eigenem Beitrag — langfristig der größte Vergleichshebel.
| Tatbestand | Voraussetzung | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Ehegatte / eingetragene/r Lebenspartner/in | Eigenes Einkommen ≤ 535 € / Monat (2026; 1/7 BezGr.) | § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V |
| Kinder bis 18 | Kein Einkommen oberhalb der Grenze | § 10 Abs. 2 Nr. 1 SGB V |
| Kinder bis 23 (ohne Erwerbstätigkeit) | Schul- oder Berufsausbildung | § 10 Abs. 2 Nr. 2 SGB V |
| Kinder bis 25 (in Ausbildung) | Hochschul- / Berufsausbildung · ggf. Wehrdienst-Verlängerung | § 10 Abs. 2 Nr. 3 SGB V |
| Behinderte Kinder | Außerstande sich selbst zu unterhalten | § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V |
| Ausschluss bei höherem Einkommen Stammvers. | Eigenes Einkommen Ehegatte über JAEG bei PKV-Mitgliedschaft Stammvers. | § 10 Abs. 3 SGB V |
Bei einem PKV-versicherten Stammversicherten greift die kostenlose Familienversicherung der GKV nicht. Pro Familienangehörigem fällt in der PKV ein eigener Beitrag an — typisch 80–180 € / Monat für Kinder, 200–400 € / Monat für nicht erwerbstätige Ehegatten. Bei einer vierköpfigen Familie können schnell 600–1.000 € / Monat zusätzlich zur Eigenversicherung anfallen. Quelle: § 10 SGB V · § 18 SGB IV (BezGr.).
PKV-Strukturmerkmale nach VVG und KVAV
Die private Krankenversicherung folgt einer privatrechtlichen Logik — Eintrittsalter, Gesundheitsprüfung und Alterungsrückstellung prägen Beitrag und Beitragsanpassungen.
| Strukturmerkmal | Regel | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Versicherungsvertrag | Privatrechtlicher Vertrag · Kontrahierungszwang Basistarif | §§ 192–194 VVG · § 193 Abs. 5 VVG |
| Beitragskalkulation | Eintrittsalter, Geschlecht (vor 21.12.2012), Gesundheitsprüfung, Tarif | § 203 VVG · KVAV |
| Alterungsrückstellung | Bilanzielle Vorsorge für altersbedingten Mehraufwand | § 12 VAG · §§ 6–7 KVAV |
| Beitragsanpassung | Bei Veränderung Schadenbedarf > 10 % oder Sterbewahrscheinlichkeit > 5 % | § 203 Abs. 2 VVG |
| Wechsel innerhalb Versicherer | In gleichwertigen Tarif jederzeit · Mehrbeitrag nicht erforderlich | § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG |
| Basistarif | Leistungsumfang vergleichbar GKV · Beitrag begrenzt auf GKV-Höchstbeitrag | § 152 VAG · § 12 Abs. 1a VAG |
| Standardtarif (Bestand vor 2009) | Vergleichbarer Schutz · Beitragsbegrenzung GKV-Höchstbeitrag | § 257 Abs. 2a SGB V (Übergang) |
Bei Beitragsanpassung muss der Versicherer die Auslösefaktoren konkret benennen (BVerfG · 1 BvR 1620/20). Bei unzureichender Begründung sind Anpassungen unwirksam — Rückforderung bis zur Verjährung möglich (§ 195 BGB; 3 Jahre). Quelle: §§ 192–204 VVG; KVAV; BVerfG 1 BvR 1620/20.
Rückkehr-Hürde nach § 6 Abs. 3a SGB V — 55. Lebensjahr
Wer das 55. Lebensjahr überschritten hat und in den letzten fünf Jahren überwiegend versicherungsfrei oder selbständig war, bleibt versicherungsfrei — auch bei späterer abhängiger Beschäftigung unterhalb der JAEG.
§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
- + Rückkehr bei Aufnahme abhängiger Beschäftigung mit Brutto unter JAEG
- + Rückkehr über Familienversicherung (§ 10 SGB V) bei nicht erwerbstätigem Ehegatten
- + Rückkehr über ALG-I- oder Bürgergeld-Bezug (§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 2a SGB V)
- + Mitnahme der Alterungsrückstellung in den Basistarif teilweise möglich (§ 204 VVG)
Praktischer Effekt
Rückkehr in den ersten Berufsjahrzehnten relativ unproblematisch — nach JAEG-Unterschreitung im Folgejahr automatisch (§ 6 Abs. 4 SGB V).
§ 6 Abs. 3a SGB V
- − Versicherungsfreiheit bleibt bestehen, wenn fünf der zehn vorausgegangenen Jahre versicherungsfrei oder selbständig
- − Auch bei späterer Anstellung unter JAEG keine GKV-Pflichtmitgliedschaft
- − Familienversicherung nur möglich, wenn Ehegatte selbst GKV-Mitglied
- + Notfall-Fallback: Basistarif mit GKV-Höchstbeitragsdeckelung (§ 152 VAG)
Praktischer Effekt
Faktischer Lock-in der PKV ab 55. LJ — Basistarif als Auffangnetz, sonst Vollbeitrag der PKV im Alter (typisch 600–1.200 €/Mon.).
KVdR im Alter — 9/10-Regel nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V
Die Krankenversicherung der Rentner setzt eine 90-%-Vorversicherungszeit in der GKV in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens voraus. PKV-Zeiten zählen nicht (BSG · B 12 KR 26/22 R).
| Stufe | Regel | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Rahmenfrist | Zweite Hälfte des Erwerbslebens — vom erstmaligen Eintritt in das Erwerbsleben bis zur Rentenantragstellung | § 5 Abs. 1 Nr. 11 Satz 1 SGB V |
| Vorversicherungszeit | 90 % der zweiten Hälfte als Mitglied / familienversichert in der GKV | § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V |
| Anrechnung | Pflicht-, freiwillige Mitgliedschaft sowie Familienversicherung zählen — PKV-Zeiten zählen NICHT | § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V |
| Folge bei Nichterfüllung | Freiwillige GKV mit Beitrag auf Rente, Versorgungsbezüge, Mieteinkünfte, Kapitalerträge — bis BBG | § 240 Abs. 1, 2 SGB V |
| BSG-Spruchpraxis | Strenge Auslegung: PKV-Zeiten nach 55 LJ schließen Aufnahme in KVdR praktisch aus | BSG · B 12 KR 26/22 R · 18.10.2022 |
Praktische Bedeutung: Wer ab dem 50. Lebensjahr in der PKV ist, scheitert in der Regel an der 90-%-Hürde. Folge: freiwillige GKV mit Beitragsbemessung auf alle Einkünfte (Rente, Versorgungsbezüge, Mieteinkünfte, Kapitalerträge — § 240 SGB V) bis zur BBG. Mehraufwand gegenüber KVdR-Versicherten typisch 200–600 € / Monat. Quelle: § 5 Abs. 1 Nr. 11, § 240 SGB V; BSG · B 12 KR 26/22 R · 18.10.2022.
Künstlersozialkasse nach § 1 KSVG — KSK-Zuschuss zur PKV
Selbständige Künstler / Publizisten sind in GKV, RV, PV pflichtversichert. Die KSK trägt den AG-Anteil — bei PKV-Wahl als Zuschuss, gedeckelt auf den hälftigen GKV-Höchstbeitrag.
| Merkmal | Regel | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Anwendungsbereich | Selbständige Künstler / Publizisten ohne Vorrang anderer Pflichttatbestände | § 1 KSVG |
| Beitragspflicht | Pflicht in GKV/PV/RV — KV-Wahl: GKV (freiwillig oder Pflicht) oder PKV | §§ 1, 10 KSVG |
| KSK-Beitragsanteil | KSK trägt Hälfte des KV-, PV- und RV-Beitrags (entspricht AG-Anteil) | § 10 KSVG |
| PKV-Zuschuss | Bei PKV-Wahl Zuschuss zum Beitrag in Höhe des KSK-Anteils — gedeckelt auf hälftigen GKV-Höchstbeitrag | § 10 Abs. 2 KSVG |
| Bemessungsgrundlage | Voraussichtlicher Jahresgewinn aus selbständiger künstlerischer Tätigkeit | § 12 KSVG |
| Mindestgewinn | 3.900 € / Jahr · sonst keine KSK-Pflichtversicherung (Ausnahmen Berufsanfänger 3 Jahre) | § 3 Abs. 1 KSVG |
| Künstlersozialabgabe | Verwerter zahlen 5,0 % auf Honorare (2026) — Refinanzierung des AG-Anteils | § 25 KSVG · KSAVO 2026 |
Der KSK-Zuschuss zur PKV wird auf den hälftigen GKV-Höchstbeitrag gedeckelt — 2026: 508,59 € pro Monat KV. Bei höheren PKV-Beiträgen trägt der Versicherte den Mehraufwand vollständig selbst. Bei Wegfall der KSK-Mitgliedschaft (Aufgabe der künstlerischen Tätigkeit) entfällt der Zuschuss vollständig — der gesamte PKV-Beitrag muss selbst getragen werden. Quelle: §§ 1, 3, 10, 12, 25 KSVG; KSAVO 2026.
Verfahrensgang in acht Stufen
Sequentielle Prüfungsschritte von der Pflichtversicherungs-Prüfung bis zur Rechtsbehelfsfristen-Wahrung — jeder Schritt mit Rechtsgrundlage aus SGB V, KSVG, VVG oder VAG.
Pflichttatbestand prüfen — § 5 SGB V
Prüfung, ob ein Pflichtversicherungs-Tatbestand nach § 5 Abs. 1 SGB V greift. Bei Arbeitnehmern: Bruttoeinkommen-Vergleich mit JAEG 2026 (77.400 €). Bei Selbständigen: KSVG-Anwendbarkeit nach § 1 KSVG. Pflichtversicherte haben grundsätzlich keine PKV-Wahl (Ausnahme: KSK-Mitglieder).
JAEG-Überschreitung dokumentieren — § 6 SGB V
Bei Wunsch nach PKV-Wechsel als Arbeitnehmer: Nachweis, dass das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die JAEG tatsächlich überschreitet (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) und die Überschreitung auch im laufenden plus folgenden Jahr fortbesteht (§ 6 Abs. 4 SGB V). Erst dann tritt Versicherungsfreiheit ein.
PKV-Tarif sorgfältig prüfen — § 203 VVG · KVAV
Tarifvergleich nach: Leistungsumfang (stationär / ambulant / Zahn), Selbstbehalt, Beitragsentlastungstarif (BET) ab 50. LJ, Beitragsrückerstattung bei Schadenfreiheit, Beitragsanpassungs-Historie der letzten 10 Jahre (Indikator für Beitragsstabilität). Vergleich Standard-/Basistarif als Notfallfallback (§ 152 VAG · § 12 Abs. 1a VAG).
Gesundheitsprüfung nach § 203 VVG
Wahrheitsgemäße Beantwortung der Gesundheitsfragen vor Vertragsschluss. Verschweigen erheblicher Vorerkrankungen begründet Rücktrittsrecht / Anfechtungsrecht des Versicherers nach §§ 19–22 VVG mit Wirkung ex tunc — Beitragsverlust und Versicherungslücke.
Familienversicherung mitprüfen — § 10 SGB V
Vor PKV-Wechsel: Auswirkung auf Familienangehörige. In der GKV § 10 SGB V kostenlos mitversichert (Ehegatte ohne Einkommen über 535 €/Mon., Kinder bis 18/23/25). In der PKV jede Person eigenständig versichert mit eigenem Beitrag — bei Familiengründung erheblicher Mehraufwand.
KSK-Zuschuss beantragen — § 10 KSVG
Bei KSK-Mitgliedschaft und PKV-Wahl: Antrag auf Zuschuss zur PKV bei der KSK. Vorlage des Versicherungsvertrags. Zuschuss in Höhe des KSK-Anteils — gedeckelt auf hälftigen GKV-Höchstbeitrag (2026: 508,59 € / Monat KV). Bei Beitragsanpassung erneute Vorlage.
9/10-Regel im Auge behalten — § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V
Wer ab dem 50. Lebensjahr in die PKV wechselt, riskiert den Verlust der KVdR-Berechtigung im Rentenalter (BSG B 12 KR 26/22 R). PKV-Zeiten sind nicht anrechenbar. Folge: freiwillige GKV mit Beitrag auf alle Einkünfte (§ 240 SGB V) — typisch 200–600 €/Mon. Mehraufwand gegenüber KVdR.
Rechtsbehelfe nutzen — Beitragsanpassungen prüfen
PKV-Beitragsanpassungen formell prüfen (BVerfG · 1 BvR 1620/20 · BGH · IV ZR 314/19): Begründung muss die Auslösefaktoren der Schadenbedarfs- bzw. Sterbewahrscheinlichkeitsveränderung benennen. Unzureichend begründete Anpassungen unwirksam — Rückforderung bis Verjährung (§ 195 BGB; 3 Jahre). KSK-Bescheide nach § 84 SGG mit Widerspruch anfechtbar.
Vier Versicherten-Konstellationen aus Verwaltungs- und Spruchpraxis
Anonymisierte Sachverhalte über das Spektrum: Pflichtversicherter unter JAEG, Beschäftigter mit PKV-Wahloption, BSG-Spruchpraxis zur 9/10-Regel und KSK-Mitglied mit PKV-Wahl.
Konstellation A · Pflichtversicherter Arbeitnehmer mit mittlerem Einkommen
§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V · § 249 Abs. 1 SGB V
Pflichtmitgliedschaft GKV unterhalb der JAEG — kein Wahlrecht
Sachverhalt. Beschäftigte Sachbearbeiterin, 38 Jahre, ledig, kinderlos. Brutto-Arbeitsentgelt 60.000 € pro Jahr (5.000 € pro Monat). Eintritt in das Berufsleben 2007, durchgehend GKV-Pflichtmitglied. Eine Wechseloption in die PKV besteht nicht — das Bruttoentgelt liegt unterhalb der JAEG (§ 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 6 SGB V).
Bemessung. Beitragsbemessung: 5.000 € / Monat (unterhalb BBG KV); allgemeiner Beitragssatz 14,6 % + durchschn. Zusatzbeitrag 2,9 % = 17,5 %
Ergebnis. Gesamtbeitrag KV/PV: 5.000 € × 17,5 % = 875 € / Monat KV (zzgl. PV 4,2 % bzw. mit Kinderlosen-Zuschlag 4,8 % = 240 € PV). Beitrag wird je hälftig vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen (§ 249 Abs. 1 SGB V) — AN-Anteil rund 437,50 € KV plus halber PV-Anteil. Familienversicherung des künftigen Ehegatten ohne Einkommen über 535 €/Mon. (1/7 BezGr.) ist nach § 10 SGB V kostenlos möglich. Eine spätere PKV-Migration setzt ein Überschreiten der JAEG für mindestens ein Kalenderjahr voraus (§ 6 Abs. 4 SGB V).
Konstellation B · Beschäftigter über JAEG mit PKV-Wahloption
§ 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 4 SGB V · § 257 Abs. 2 SGB V
Versicherungsfreiheit ab JAEG — Wahl zwischen freiwilliger GKV und PKV
Sachverhalt. Außertariflich Beschäftigter, 31 Jahre, ledig, gesund. Bruttoeinkommen 80.000 € pro Jahr (6.667 € pro Monat) — überschreitet die JAEG 2026 (77.400 €). Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Wahl zwischen freiwilliger gesetzlicher Versicherung (§ 9 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) und privater Krankenversicherung. PKV-Anbieter offeriert einen Tarif mit 350 € pro Monat bei 600 € Selbstbehalt.
Bemessung. Vergleich: GKV freiwillig 5.812,50 € (BBG-gekappt) × 17,5 % = 1.017,19 € — AG-Zuschuss nach § 257 Abs. 1 SGB V hälftig. PKV 350 € · AG-Zuschuss § 257 Abs. 2 SGB V hälftig (max. halber GKV-Höchstbeitrag = 508,59 €)
Ergebnis. GKV freiwillig: AN-Anteil 508,59 € pro Monat KV (auf BBG gekappt; tatsächliches Brutto darüber bleibt außer Bemessung). PKV: AN-Anteil 175 € pro Monat nach AG-Zuschuss — kurzfristig 334 €/Mon. günstiger. Risiken: (1) Beitragsanpassungen nach § 203 Abs. 2 VVG bei Schadensbedarf-Veränderung > 10 % (BVerfG · 1 BvR 1620/20: formelle Anforderungen an Begründung — alte Anpassungen können unwirksam sein). (2) Familienversicherung entfällt bei späterer Heirat / Kindern — pro Person eigener Beitrag 150–300 €/Mon. (3) Rückkehr in die GKV nach Vollendung 55. LJ praktisch ausgeschlossen (§ 6 Abs. 3a SGB V).
BSG · B 12 KR 26/22 R
Bundessozialgericht · Urteil vom 18.10.2022
9/10-Regel der KVdR — strenge Auslegung der Vorversicherungszeit
Sachverhalt. Versicherter PKV-Mitglied seit dem 50. Lebensjahr (zuvor 25 Jahre GKV-Pflichtmitglied). Mit Erreichen des Renteneintrittsalters Antrag auf Aufnahme in die Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Die Krankenkasse lehnte ab — die zweite Hälfte des Erwerbslebens (zwischen 24. und 67. LJ — also rund 21 Jahre Rahmenfrist) war nur zu rund 50 % durch GKV-Mitgliedschaft belegt; die geforderten 90 % waren nicht erreicht.
Bemessung. Streitig: Sind PKV-Zeiten zumindest teilweise auf die 9/10-Regel anrechenbar?
Ergebnis. Das BSG hat klargestellt: Die 9/10-Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V ist strikt auszulegen. Anrechenbar sind nur Zeiten der Pflicht-, freiwilligen Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der GKV. PKV-Zeiten zählen nicht — auch nicht anteilig. Die Folge: Der Versicherte ist freiwilliges Mitglied nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und beitragspflichtig auf alle Einkünfte (Rente, Versorgungsbezüge, Mieteinkünfte, Kapitalerträge — § 240 Abs. 1, 2 SGB V) bis zur BBG. Praktische Wirkung: Wer im Alter zurück in die GKV will, muss die 9/10-Regel vor Renteneintritt erfüllen — eine spätere Reparatur ist ausgeschlossen.
Konstellation C · KSK-Mitglied mit PKV-Wahl
§ 1 KSVG i. V. m. § 10 KSVG · § 257 Abs. 2 SGB V analog
Künstlersozialkasse — KSK-Zuschuss zur PKV deckelt auf hälftigen Höchstbeitrag
Sachverhalt. Selbständige Grafikdesignerin, 36 Jahre, ledig, kinderlos. Voraussichtlicher Jahresgewinn 30.000 € (2.500 € / Monat). KSK-Pflichtmitglied seit 2018. PKV-Tarif 280 € / Monat. Alternative: GKV freiwillig über KSK-Vermittlung. Vergleich der monatlichen Eigenbelastung.
Bemessung. GKV: 2.500 € × 14,6 % + 2,9 % Zusatzbeitrag = 437,50 € — KSK übernimmt hälftig (§ 10 KSVG); Eigenanteil 218,75 €. PKV: 280 € — KSK-Zuschuss 50 % (gedeckelt auf hälftigen GKV-Höchstbeitrag 508,59 €); Eigenanteil 140 €
Ergebnis. PKV ist 78,75 € / Monat günstiger als GKV (140 € vs. 218,75 €). Hinzu kommt: (1) PKV-Beiträge sind als Sonderausgaben § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG voll abzugsfähig — Steuerersparnis bei 25 % Grenzsteuersatz rund 35 €/Mon. (2) Beitragsrückerstattung bei Schadenfreiheit typisch 2–3 Monatsbeiträge / Jahr. Risiken: (1) Bei Einstellung der KSK-Mitgliedschaft (Wegfall künstlerischer Tätigkeit) endet der Zuschuss — Vollbeitrag aus eigenem Einkommen. (2) Familienversicherung entfällt — bei späterer Familiengründung pro Kind eigener PKV-Beitrag 80–180 € / Monat. (3) PKV-Beitragsanpassungen § 203 VVG (typisch 4–6 % p. a. langfristig). (4) Ausschluss KVdR — siehe BSG B 12 KR 26/22 R.
Update-Log 2025 → 2026
Was sich seit Januar 2025 in Gesetzgebung, Verwaltungspraxis und höchstrichterlicher Rechtsprechung verändert hat — relevant für JAEG- Schwelle, BBG-Bemessung, KVdR und PKV-Beitragsanpassungen.
JAEG-Anhebung auf 73.800 € — Pflichtversicherungsgrenze
Mit der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2025 stieg die Jahresarbeitsentgeltgrenze von 69.300 € (2024) auf 73.800 €. Zum 1.1.2026 steigt die allgemeine JAEG weiter auf 77.400 €; die Bestands-JAEG nach § 6 Abs. 7 SGB V folgt der BBG KV und steigt 2026 auf 69.750 €. Für PKV-Wechselwillige: Brutto muss vor Wechsel die JAEG überschreiten (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).
BBG KV/PV auf 5.812,50 € · BBG RV auf 8.450 € (West)
Die Beitragsbemessungsgrenze KV/PV stieg von 5.512,50 € (2025) auf 5.812,50 € pro Monat (69.750 € pro Jahr; § 223 Abs. 3 SGB V). Der GKV-Höchstbeitrag ist damit auf 1.017,19 € pro Monat gestiegen (5.812,50 € × 17,5 % bei durchschnittlichem Zusatzbeitrag 2,9 %). KSK-Zuschussdeckelung folgt: max. 508,59 € hälftiger Beitrag (§ 10 KSVG i. V. m. § 257 SGB V analog).
BVerfG · 1 BvR 1620/20 · PKV-Beitragsanpassung-Begründung
Das Bundesverfassungsgericht hat die Anforderungen an die Begründung von PKV-Beitragsanpassungen (§ 203 Abs. 5 VVG) bekräftigt: Die Mitteilung muss die maßgeblichen Rechnungsgrundlagen (Schadenbedarf / Sterbewahrscheinlichkeit) konkret benennen — abstrakte Hinweise reichen nicht. Folge: viele Altanpassungen aus 2013–2019 sind formell unwirksam — Rückforderung möglich bis zur Verjährung nach § 195 BGB.
BSG · B 12 KR 26/22 R · 9/10-Regel KVdR strikt
Das Bundessozialgericht hat in B 12 KR 26/22 R bestätigt: PKV-Zeiten zählen nicht — auch nicht anteilig — für die 90-%-Vorversicherungszeit der KVdR. Damit ist die Aufnahme in die KVdR für PKV-Versicherte ab dem 50. Lebensjahr praktisch ausgeschlossen. Anschließende Rentenphase: freiwillige GKV mit Beitrag auf alle Einkünfte (§ 240 SGB V).
Künstlersozialabgabe stabil bei 5,0 %
Die Künstlersozialabgabe der Verwerter bleibt 2026 bei 5,0 % auf gezahlte Honorare (KSAVO 2026 · § 25 KSVG). Damit bleibt die Refinanzierung des KSK-Anteils stabil. KSK-Mindestgewinn unverändert 3.900 € / Jahr (§ 3 KSVG); Berufsanfänger drei Jahre Ausnahme. Versicherten- und Verwerterbeiträge zusammen finanzieren den AG-Anteil zur GKV/PV/RV.
Häufige Fragen zur GKV/PKV-Wahl
11 Antworten mit Bezug auf einschlägige Normen sowie BSG- und BVerfG-Spruchpraxis.
Wer ist nach § 5 SGB V pflichtversichert in der GKV?
§ 5 Abs. 1 SGB V zählt 13 Pflichtversicherungs-Tatbestände auf. Die wichtigsten: (Nr. 1) Arbeitnehmer mit Bruttoeinkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG 2026: 77.400 €); (Nr. 2) ALG-I-Bezieher; (Nr. 4) Künstler / Publizisten nach KSVG; (Nr. 9) Studierende bis 30 Jahre; (Nr. 11) Rentenbezieher mit Erfüllung der 9/10-Regel (KVdR). Selbständige ohne KSVG-Bezug sind grundsätzlich frei und können freiwillig GKV (§ 9 SGB V) oder PKV wählen. Die Pflichtmitgliedschaft schließt die PKV-Wahl regelmäßig aus.
Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) und wann darf ich in die PKV wechseln?
Die JAEG nach § 6 Abs. 6 SGB V ist die Einkommensgrenze, oberhalb derer Arbeitnehmer nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfrei sind. Sie wird jährlich durch die Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung des BMG bekanntgegeben. 2026: 77.400 € pro Jahr (allgemeine JAEG). Eine besondere JAEG für Bestandsversicherte vor 2003 liegt bei 69.750 € (§ 6 Abs. 7 SGB V). Wechsel in die PKV erst möglich, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die JAEG tatsächlich überschreitet und die Überschreitung im laufenden sowie folgenden Kalenderjahr fortbesteht (§ 6 Abs. 4 SGB V).
Wie hoch sind die GKV-Beiträge 2026?
Der allgemeine Beitragssatz beträgt nach § 241 SGB V 14,6 % auf das beitragspflichtige Bruttoarbeitsentgelt. Hinzu tritt ein kassenindividueller Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V — der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz 2026 liegt bei rund 2,9 % (BMG-Bekanntmachung). Gesamt also ca. 17,5 % auf Brutto bis zur BBG. Die BBG KV/PV 2026 beträgt 5.812,50 € pro Monat (69.750 € pro Jahr; § 223 Abs. 3 SGB V). Höchstbeitrag KV: 5.812,50 € × 17,5 % = 1.017,19 €. Bei Pflichtversicherten Arbeitnehmern hälftig AN/AG (§ 249 Abs. 1 SGB V) — AN-Anteil rund 509 €. Pflegeversicherung zusätzlich 4,2 % bzw. 4,8 % bei Kinderlosen ab 23 J.
Wie hoch sind PKV-Beiträge?
PKV-Beiträge sind einzelvertraglich kalkuliert und hängen ab von: (1) Eintrittsalter; (2) Tarifumfang (Selbstbehalt, Krankenhauskomfort, Zahnersatz); (3) Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss (§ 203 VVG); (4) Geschlecht — nur Bestand vor 21.12.2012; seitdem unisex (Test-Achats-Urteil EuGH C-236/09); (5) Vorhandensein von Beitragsentlastungstarifen (BET). Spannweite typisch 200–800 € / Monat Basisbeitrag — im Alter 600–1.200 €. Über die Alterungsrückstellung nach § 12 VAG wird bilanziell für altersbedingten Mehraufwand vorgesorgt; gleichwohl sind Beitragsanpassungen nach § 203 Abs. 2 VVG bei Schadenbedarfs-Veränderungen > 10 % oder Sterbewahrscheinlichkeitsabweichungen > 5 % zulässig.
Wie funktioniert die Familienversicherung nach § 10 SGB V?
Die Familienversicherung nach § 10 SGB V umfasst Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Kinder und in besonderen Fällen Pflegekinder beitragsfrei in der GKV mit. Voraussetzungen: (1) gewöhnlicher Aufenthalt im Inland; (2) kein eigenes Einkommen über 535 € pro Monat (1/7 der monatlichen Bezugsgröße 2026 — § 18 SGB IV); (3) Stammversicherter ist GKV-Mitglied (nicht in PKV). Für Kinder bestehen Altersgrenzen (§ 10 Abs. 2 SGB V): bis 18 ohne weitere Voraussetzung; bis 23 ohne Erwerbstätigkeit; bis 25 in Schul-/Berufsausbildung; ohne Altersgrenze bei Behinderung. Bei PKV-Mitgliedschaft des Stammversicherten greift die kostenlose Familienversicherung NICHT — jede Person benötigt eigenen Vertrag.
Welche Rolle spielt die Künstlersozialkasse (KSK) bei der KV-Wahl?
Selbständige Künstler / Publizisten nach § 1 KSVG sind in GKV, RV und PV pflichtversichert. Die KSK trägt nach § 10 KSVG den Arbeitgeber-Anteil der Beiträge. In der KV haben KSK-Mitglieder die Wahl zwischen GKV und PKV: (1) GKV freiwillig — KSK übernimmt hälftigen Beitrag, Bemessung auf voraussichtlichen Jahresgewinn; (2) PKV — KSK gewährt Zuschuss in Höhe des KSK-Anteils, gedeckelt auf den hälftigen GKV-Höchstbeitrag (2026: 508,59 € / Monat KV). Refinanziert wird der KSK-Anteil durch die Künstlersozialabgabe der Verwerter (§ 25 KSVG; 5,0 % auf Honorare 2026). Mindestgewinn 3.900 € / Jahr (§ 3 KSVG); Berufsanfänger drei Jahre Ausnahme.
Was ist die 9/10-Regel der KVdR und warum ist sie für PKV-Versicherte kritisch?
Die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V verlangt, dass der Rentenantragsteller seit Beginn der zweiten Hälfte seines Erwerbslebens zu mindestens 90 % Mitglied (pflicht-, freiwillig oder familienversichert) der GKV war. Anrechenbar sind nur GKV-Zeiten — PKV-Zeiten zählen NICHT (BSG · B 12 KR 26/22 R · 18.10.2022). Wer ab dem 50. Lebensjahr in der PKV ist, scheitert in der Regel an der 90-%-Hürde. Folge: freiwillige GKV-Mitgliedschaft im Rentenalter mit Beitragsbemessung auf alle Einkünfte (Rente, Versorgungsbezüge, Mieteinkünfte, Kapitalerträge — § 240 SGB V) bis zur BBG. Praktischer Effekt: 200–600 € / Monat höhere KV-Beiträge im Rentenalter als KVdR-Versicherte.
Kann ich aus der PKV zurück in die GKV wechseln?
Sehr eingeschränkt. Die Rückkehr aus der PKV in die GKV ist nur möglich bei Eintritt eines neuen Pflichttatbestands nach § 5 SGB V — z. B. Aufnahme einer abhängigen Beschäftigung mit Einkommen unter der JAEG. Nach Vollendung des 55. Lebensjahres ist die Rückkehr nach § 6 Abs. 3a SGB V in den meisten Fällen ausgeschlossen: Wer in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht überwiegend versicherungsfrei oder selbständig war, bleibt versicherungsfrei. Ausnahmen nur bei Familienversicherung über erwerbstätigen Ehegatten (§ 10 SGB V) oder bei Bezug von ALG II / Bürgergeld (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Die GKV-Rückkehr-Hürde ist die wichtigste langfristige Konsequenz der PKV-Wahl.
Welche Rechtsbehelfe bestehen gegen PKV-Beitragsanpassungen?
PKV-Beitragsanpassungen müssen formell ordnungsgemäß begründet werden. Das BVerfG hat in 1 BvR 1620/20 sowie der BGH in IV ZR 314/19, IV ZR 113/20 und Folgesenaten die Begründungsanforderungen verschärft: Die Mitteilung der Beitragsanpassung muss die maßgeblichen Rechnungsgrundlagen nennen (Veränderung Schadenbedarf bzw. Sterbewahrscheinlichkeit), aus denen sich die Auslösefaktoren ergeben. Unzureichend begründete Anpassungen sind unwirksam — Versicherte können bis zur Verjährung (§ 195 BGB · 3 Jahre) zu viel gezahlte Beiträge zurückfordern. Klage zum AG / LG je nach Streitwert. Vorgerichtliche Aufforderung zur Übersendung der Begründungsunterlagen empfehlenswert; Stillhaltevereinbarung möglich.
Wie wirkt sich die PKV-Beitragszahlung steuerlich aus?
PKV-Beiträge zur Basisabsicherung (Leistungsumfang vergleichbar GKV) sind nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG in voller Höhe als Sonderausgaben abzugsfähig — ohne Höchstbetragsgrenze für den Basisanteil. Komfortleistungen (Chefarzt, 2-Bett-Zimmer, Heilpraktiker) sind nur im Rahmen des Sonderausgaben-Höchstbetrags nach § 10 Abs. 4 EStG abziehbar. Bei AN mit AG-Zuschuss ist der Zuschuss nach § 3 Nr. 62 EStG steuerfrei; im Gegenzug die übernommenen Beiträge nicht doppelt abzugsfähig. Praktische Wirkung: Bei 30 % Grenzsteuersatz und 100 € PKV-Mehraufwand gegenüber GKV mindert sich der Nettoaufwand um rund 30 € / Monat — vermindert die Vergleichslücke. Steuerersparnis bei langjährigem PKV-Bezug nicht zu vernachlässigen.
Welche Mitwirkungspflichten bestehen bei der KV-Wahl in der KSK?
Nach §§ 60, 65 SGB I und §§ 11, 13 KSVG: (1) Anzeige der selbständigen künstlerischen / publizistischen Tätigkeit binnen Monatsfrist gegenüber der KSK (§ 11 KSVG); (2) jährliche Einkommensschätzung der Bemessungsgrundlage für das Folgejahr (§ 12 KSVG) — bei Abweichung > 10 % zur tatsächlichen Höhe Berichtigung möglich; (3) bei PKV-Wahl: Vorlage des Versicherungsvertrags und der Beitragsrechnung gegenüber der KSK zur Berechnung des Zuschusses; (4) bei Beitragsanpassung der PKV: erneute Vorlage. Verletzung der Mitwirkungspflichten kann zur Versagung oder Entziehung des KSK-Zuschusses nach § 66 SGB I führen. Bescheide der KSK sind nach § 84 SGG mit Widerspruch innerhalb eines Monats anfechtbar.
Schlüsselbegriffe aus SGB V, KSVG und VVG
- JAEG (§ 6 Abs. 6 SGB V)
- Jahresarbeitsentgeltgrenze. Einkommensgrenze, oberhalb derer Arbeitnehmer versicherungsfrei sind und PKV wählen können. 2026: 77.400 € / Jahr (allgemein); 69.750 € (Bestand vor 2003).
- BBG KV (§ 223 Abs. 3 SGB V)
- Beitragsbemessungsgrenze in der GKV/PV. Höchstgrenze der Bemessung. 2026: 5.812,50 € / Monat (69.750 € / Jahr).
- Familienversicherung (§ 10 SGB V)
- Beitragsfreie Mitversicherung des Ehegatten und der Kinder in der GKV — Voraussetzung: Stammversicherter GKV-Mitglied; eigenes Einkommen ≤ 535 €/Mon. (1/7 BezGr. 2026).
- KVdR (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V)
- Krankenversicherung der Rentner. Pflichtmitgliedschaft mit reduzierten Beiträgen — Voraussetzung 9/10-Regel: 90 % der zweiten Hälfte des Erwerbslebens als GKV-Mitglied.
- KSK (§ 1 KSVG)
- Künstlersozialkasse. Pflichtversicherungsträger für selbständige Künstler / Publizisten in GKV, RV, PV. Trägt den AG-Anteil; finanziert über Künstlersozialabgabe (§ 25 KSVG).
- Beitragsanpassung (§ 203 Abs. 2 VVG)
- PKV-Beitragsanpassungs-Mechanismus bei Veränderung Schadenbedarf > 10 % oder Sterbewahrscheinlichkeit > 5 %. Begründungspflicht nach § 203 Abs. 5 VVG (BVerfG 1 BvR 1620/20).
- Alterungsrückstellung (§ 12 VAG)
- Bilanzielle Vorsorge in der PKV für altersbedingten Mehraufwand. Bei Tarifwechsel innerhalb des Versicherers übertragbar (§ 204 VVG); bei Versicherer-Wechsel teilweise Übertragung Basistarif.
- Basistarif (§ 152 VAG)
- Pflicht-Tarif jedes PKV-Anbieters mit GKV-vergleichbarem Leistungsumfang. Beitrag begrenzt auf den GKV-Höchstbeitrag (§ 12 Abs. 1a VAG). Notfallabsicherung gegen unbezahlbare Beitragsanpassungen.
Quellen und Aktenzeichen
Gesetzestexte, BSG- und BVerfG-Entscheidungen sowie Behördenhinweise, auf denen die Vergleichslogik dieses Rechners beruht.
- § 5 SGB V · Versicherungspflicht
gesetze-im-internet.de · Pflichtversicherungs-Tatbestände GKV.
- § 6 SGB V · Versicherungsfreiheit · JAEG
gesetze-im-internet.de · Versicherungsfreiheit ab JAEG.
- § 9 SGB V · Freiwillige Versicherung
gesetze-im-internet.de · Beitritt nach Versicherungsfreiheit.
- § 10 SGB V · Familienversicherung
gesetze-im-internet.de · Beitragsfreie Mitversicherung Ehegatte / Kinder.
- § 223 SGB V · Beitragsbemessungsgrenze
gesetze-im-internet.de · BBG KV/PV 2026.
- § 240 SGB V · Beitrag freiwillige Versicherung
gesetze-im-internet.de · Beitragsbemessung freiwillig Versicherter.
- § 257 SGB V · Beitragszuschuss Arbeitgeber
gesetze-im-internet.de · AG-Zuschuss zur PKV.
- §§ 192–194 VVG · PKV-Vertragsrecht
gesetze-im-internet.de · Krankenversicherungsvertrag.
- § 203 VVG · Beitragsanpassung
gesetze-im-internet.de · Anpassungstatbestand & Begründung.
- § 1 KSVG · Anwendungsbereich Künstlersozialversicherung
gesetze-im-internet.de · Selbständige Künstler / Publizisten.
- § 10 KSVG · Beitragsanteile · KSK-Zuschuss
gesetze-im-internet.de · AG-Anteil und PKV-Zuschuss.
- BSG · B 12 KR 26/22 R · 9/10-Regel KVdR
bsg.bund.de · PKV-Zeiten nicht anrechenbar.
- BVerfG · 1 BvR 1620/20 · PKV-Beitragsanpassung
bundesverfassungsgericht.de · Begründungsanforderungen § 203 VVG.
- BMG · SV-Rechengrößenverordnung 2026
bundesgesundheitsministerium.de · JAEG / BBG / BezGr. 2026.
Zum Weiterlesen
Sozialrechtlich verwandte Rechner und nachgelagerte Versicherungssachverhalte.
Vorgelagerte Berechnung: Die Brutto-Netto-Berechnung liefert das maßgebliche Bruttoarbeitsentgelt für JAEG- und BBG-Vergleich. Bei KSK-Mitgliedschaft: KSK-Beitragsrechner § 12 KSVG ermittelt den Eigenanteil aus dem voraussichtlichen Jahresgewinn.
Leistungsfälle der GKV: Krankengeld nach §§ 44–51 SGB V setzt GKV-Pflichtmitgliedschaft mit Krankengeldanspruch voraus — PKV-Versicherte nur über Wahltarife oder Krankentagegeldversicherung. Im Rentenalter relevant: KVdR-Beiträge § 240 SGB V und die Erwerbsminderungsrente nach § 43 SGB VI.
Selbständigen-Spezifika: KV-Beitrag für Selbständige nach § 240 SGB V mit Mindesteinkommen 1.248,33 € / Mon. (1/40 BezGr.). Bei Beschäftigung mit AG-Zuschuss: § 257 SGB V — Vergleich Arbeitgeber-Zuschuss zur PKV.
Steuerlicher Bezug: Sonderausgabenabzug § 10 EStG für PKV-Basisbeiträge mit Auswirkung auf die Steuerlast nach Einkommensteuertabelle. Bei Familiengründung: Elterngeld nach BEEG.